吞咽障碍患者居家饮食指导及康复训练
吞咽障碍
指食物（或液体）从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍。其主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。患者会因为食水摄入不足，轻者造成内分泌紊乱及营养不良,重者出现白蛋白降低，使病情加重或因食物误入气道引起吸入性肺炎,甚至窒息死亡，是急性脑血管疾病第一个月内致死的第三大原因。
一、选择合理的食物和正确的进食速度
1.吞咽障碍患者在食物选择方面，按照其质地的软硬程度分为四级
第一级由果酱和浓汤构成；
第二级由果酱和机械加工的浓稠食物或加稠的液体构成；
第三级由经机械加工的软食构成；
第四级由软食和各类液体构成。
2.不同病变造成的吞咽障碍不同，对食物的要求各异
口腔舌功能异常，在食物性状选择上开始时吃浓流质，功能改善较好时可进食稀流质。舌后缩力量减弱以及咽壁收缩力减弱、喉上抬不足，都应选择稀流质为主。喉入口闭合不足或整个呼吸道关闭不足，应选择浓稠食为主。咽期吞咽延迟应因个体差异，主要选择浓汤或浓稠食物。环咽段功能紊乱或开放不完全主要选择稀流质为主。
3.不同质地食物的适合人群
注意
我们经常会看到家属不停的给病人喂水，甚至让其用吸管喝水，病人则不断的呛咳，他们认为病人即使无法进食，但喝水是没问题的，水是看上去最容易咽的东西，而这恰恰却是一个误区！喝水对吞咽困难的病人来说是最危险的，纯液体、稀汤等最易呛入气管，此时我们在用吸管吸食时，无法控制摄入量和进食速度，因而容易呛到。反之，糊状食物具有一定的粘稠性，最不易吸入气管，这也将是我们训练患者吞咽功能的关键点。卒中后出现吞咽困难患者切忌乱吃东西，以免病情加重，甚至危及生命。
要点：食物要从少量(1~4 ml)开始，逐步增加，推荐一口量5~20 ml为宜。进食速度不宜过快，时间控制在45分钟内，以免时间过长导致疲乏。身体虚弱者，可少量多餐。
二、进食的体位与姿势
体位：
主要有床上半坐卧位和坐位两种。对于不能坐位的患者，一般至少取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。根据情况逐渐抬到45°→60°→坐位，同时可以颈部前屈也是防止误咽的一种方法。
姿势：
头颈部旋转：头部前倾，转向患侧
侧方吞咽：头部转向患侧
低头吞咽，将前咽壁向后推移
从仰头到点头吞咽
头后仰吞咽，食物因为重力作用更易到达舌根部
空吞咽与交互吞咽
三、突发状况应急处理和急救措施
进食后要清除口腔残留物，如果患者痰液过多则需要进行排痰，可采用自主咳嗽或人工拍背排痰。进食后不能立即躺下，让患者以舒适的坐位或半坐卧位休息30~40分钟。
如患者出现严重的呛咳、呕吐时应立即停止进食并采取紧急处理，尽可能排出异物。
进食糊状食物或流质食物引发误吸患者的急救：立即把患者俯卧于床边，头低于床沿，拍背、用力咳嗽排出。严重者，及时呼救送医。
误吸固体食物窒息患者的急救：可采取海姆立克急救法，严重者立即呼救送医。体弱危重者建议立即送医。
进食前先深呼吸：手放在腹部缓慢深呼吸，吸气后停止5秒钟再缓慢呼出（3次休息后再3次）。
头部体操：前屈后伸左右屈曲旋转，缓慢进行。
咀嚼训练：咬住牙舌抵上腭（3秒3次），舌前后舔（3次）。
唇体操：反复发“噫”和“喔”声以及清楚地发“啪、啪、啪”声（10～20次）。
舌体操1：舔上下唇和嘴角（20次）。
舌体操2：清楚地发“嗒咔、嗒咔、嗒咔”的声音（20次）。
用力发声：肘拄在桌或轮椅上用力下压，同时发出“哎”声（10次休息再10次）。
屏气吞咽：闭嘴用鼻努力吸气咽唾液，其后立即咳嗽（屏气→咽唾液→咳嗽）3次。
冰刺激训练：吞咽障碍严重者需要通过鼻饲管进食。日常生活中，家属可以在治疗师的指导下给病人进行冰刺激训练。选用筷子一根，在顶端用棉花或纱布包好，沾上水后放入冰箱内冷冻。冻成冰后取出，在患者的口唇周围轻擦，舌头上下等部位进行刺激，过程中注意卫生和安全。
[1]肖卫红,吴碧玉. 脑卒中后吞咽障碍的康复研究进展[J]. 中国康复理论与实践,2017,23(07):783-787.
[2]张通. 中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J]. 中国康复理论与实践,2012,18(04):301-318.
[3]浙江康复医疗中心《吞咽障碍患者居家如何进食摄食训练》，2020年2月14日.
供稿：天津市环湖医院
审稿：中华护理学会科普工作委员会
