【护士话题•气道管理】气管切开术应用变广，护理如何跟上--中华护理学会

自去年至今，中华护理学会先后发布实施19项团体标准，对临床护理的多个领域提供了指导意见。为让护理同仁更好地理解、使用团体标准，进一步提高护理服务质量，我们特邀权威专家对部分标准进行解读。

气管切开术应用在拓展

传统护理方法不完全适用

气管切开术的应用，已经从最初抢救危重患者、机械通气支持，逐步扩展至上气道梗阻、辅助头颈部及胸部手术。若护理不当，可致分泌物干结滞留，从而增加患者出现感染、气道阻塞、肺不张等并发症的风险。因此，气管切开术后气道护理一直是临床护理关注的焦点。

纵观文献，尽管基于循证方法学制定的相关实践指南屡见报道，但这类研究对象多为气管切开机械通气患者。气管切开机械通气患者主要集中在颅脑外伤、脑血管疾病、神经肌肉疾病、呼吸系统等疾患，该类患者疾病特点、治疗转归、护理重点，与非机械通气患者均有显著不同。绝大多数气管切开非机械通气或喉切除患者可自主呼吸。以喉肿瘤为例，临床上根据肿瘤侵犯程度采取喉全切或喉部分切除术。这两类手术均需行气管切开，建立人工气道，但喉切除患者可自主呼吸，无需机械通气；可下床自如活动，咳嗽反射正常，神志如常；人工气道维持的时间相对较长（尤其是头颈部恶性肿瘤患者）。因此，气管切开机械通气患者的气道护理方法，并不能完全套用至非机械通气患者。

促进同质化提升

七个方面进行规范

2018年12月，经中华护理学会批准，由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院牵头，联合全国9所医院共同起草的《气管切开非机械通气患者气道护理》团体标准，旨在规范气管切开非机械通气患者气道护理，从而对该类患者气道护理得到同质化提升。该标准自2020年1月1日开始实施。

标准从气道吸引、气道湿化、气管造瘘口维护、气管内套管清洗与消毒、气管套管更换、气管套管拔除护理、并发症护理7个方面，对气管切开非机械通气患者气道护理进行了规范。

气道吸引方面，标准指出，吸引时机应根据患者的痰鸣音、血氧饱和度、听诊肺部湿啰音、患者自身咳痰能力和专科操作要求，进行按需吸引。气道吸引操作是一个连续动态的过程，气道吸引的前、中、后各阶段要严格落实吸引操作要点，包括用物、负压、吸引深度、吸引时间、患者评估几方面。

气道湿化方面，标准基于循证实践推荐指出，应根据患者的病情、活动度、呼吸功能、痰液性状等因素综合评估选择合适的湿化方式，动态调整湿化方案。

气管造瘘口维护方面，标准指出，应定期检查造瘘口皮肤，每日更换敷料，确保造瘘口皮肤清洁干燥。

气管内套管清洗与消毒方面，标准指出，气管内套管每日至少进行2次清洗和消毒，按照内套管的材质，可选择不同的消毒方法；耐湿、耐热且有备用内套管的应选择高压蒸汽灭菌法，仅单套管应选择煮沸消毒法，浸泡消毒法适合各类材质的气管套管。

气管套管更换方面，标准强调换管前准备的重要性，包括确定更换气管套管的型号和规格、准备好所需用物和做好患者的气道清理准备；更换过程应配合医生，观察患者呼吸、面色和病情变化；更换后做好套管固定检查和患者呼吸耐受度的评估，确保正确的套管以正确的方式固定在患者身上。

气管套管拔除护理方面，标准强调了拔除前的评估和准备、拔除后的观察和处理。标准强调拔管前宜连续24~48小时堵管，通过堵管期间对患者活动、睡眠、进食时呼吸的动态评估，确保做好安全拔管的准备。

并发症护理方面，标准对气管造瘘口感染、气管套管堵塞、脱管三类常见并发症的护理进行了规范。标准强调，对置管后动态观察和评估、发现问题后的原因快速排查、紧急情况的处置，是处理危险并发症如脱管的关键。

标准制定的台前幕后

分歧是怎么解决的

标准在综合国内外指南及最佳证据基础上，联合全国9所医院的14名专家，经过3轮多学科专家共识会议，形成初稿，并向全国22个省（区、市）68所医院的耳鼻咽喉头颈外科病房的114名专家函询，经多次修订完善，最终形成该标准。

在标准起草过程中，当有分歧出现时，专家组根据科学性、实用性、可行性原则，通过查阅循证依据、考察临床情景、专家共识讨论会、规范制订的要求进行调整。

如关于气管套管的清洗次数的确定。根据国外指南，“非机械通气患者的气管内套管清洗频率最多4小时1次，至少每8小时1次。”标准起草组征求全国11位专家意见，对气管套管清洗次数提出建议：临床每日清洗2次可保持气管套管清洁，维持气道通畅是安全且有效的。

考虑到国内外气管套管材质不同，国外以塑料及硅胶气管套管为主，而本次68所医院函询反馈，95%以上为金属气管套管。因材质的特性，清洗次数也会不同。国内医疗机构每日清洗消毒内套管1~3次不等，每日清洗1次的医疗机构在临床实践中，并未因清洗次数少而发生套管阻塞增加。

最后，专家共识会讨论：在确保清洗有效和气管套管通畅、安全的前提下，考虑人力和时间成本下，以最少次数为宜。专家组考虑全国各地区医院的差异性，将清洗次数未做强制要求，规范表述为“气管内套管宜至少每日2次取出清洗”。

未来还应关注什么

本标准的制定为国内气管切开非机械通气患者气道护理提供了规范的指导内容，下一步还应促进标准在临床中的推广和落实，加强气道护理培训及质量监管与评价。

尽管本标准对气道护理做了较为全面、细致的陈述，但鉴于在某些方面仍缺乏全国统一规范，故建议今后有更多高质量的实证研究聚焦气道吸引的负压范围、气囊放气时间、内套管清洗消毒次数及消毒方法、湿化方式、湿化量、湿化液等方面，为统一气道护理的临床规范提供高质量证据。

来源：《健康报》护士频道版

文：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 席淑新

北京大学第一医院 耿小凤

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 彭峥嵘

来源：健康报