自去年至今，中华护理学会先后发布实施19项团体标准，对临床护理的多个领域提供了指导意见。为让护理同仁更好地理解、使用团体标准，进一步提高护理服务质量，我们特邀权威专家对部分标准进行解读。
标准提供明确的预防与护理指引
淋巴水肿是乳腺癌术后最常见且严重的并发症之一，发生率高达65%，一般发生在术后3个月至5年，甚至术后20年。淋巴水肿易反复急性发作，常伴随患者终生，导致患肢外观异常、疼痛、麻木、乏力、反复感染、患肢功能障碍等，影响患者术后生存质量，加重患者恐惧、焦虑、抑郁等情绪反应。在经济上，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的花费是非淋巴水肿患者的2倍。因此，对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的积极预防及护理至关重要。2019年7月，经中华护理学会批准，由中山大学肿瘤防治中心牵头，联合全国7所医院共同起草了《乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理》团体标准，旨在提高护理人员淋巴水肿管理水平，为淋巴水肿预防与护理提供基于最佳证据的技术指引。该标准于2021年2月1日由中华护理学会批准正式发布，自2021年5月1日开始实施。基于循证，标准制定了乳腺癌术后上肢淋巴水肿的管理路径、风险筛查、预防、评估、护理要点规范，为各级各类医疗机构的护士提供了明确的预防与护理指引。标准规范了乳腺癌手术患者淋巴水肿管理路径，包括术前淋巴水肿基线评估、术后淋巴水肿风险筛查、淋巴水肿预防和护理等。依据管理路径进行淋巴水肿管理，可有效实现乳腺癌术后淋巴水肿的早发现、早诊断、早治疗。标准规范了乳腺癌术后淋巴水肿风险筛查的重点患者人群、使用的工具及时机。早期筛查乳腺癌淋巴水肿高危风险人群是淋巴水肿管理的关键。标准强调，护士在患者出院前，应进行淋巴水肿风险筛查。风险筛查工具宜采用乳腺癌术后淋巴水肿风险评分表，识别高危风险患者。对于高危风险患者，术后2年内应持续监测其是否重视患肢或胸部水肿、是否避免患肢剧烈运动、是否避免患肢损伤等，至少每半年评估1次，每次还应评估其是否已经发生淋巴水肿。标准规范了乳腺癌术后淋巴水肿的预防措施。治疗疾病是个长期的过程，预防胜于治疗。标准明确了乳腺癌术后患者淋巴水肿基础预防措施，包括识别淋巴水肿早期症状、患肢皮肤护理和保护等。对于高危风险患者，除指导患者遵循基础预防措施以外，护士还可以指导患者进行手法淋巴引流、佩戴弹力袖套、渐进式抗阻力运动等。标准规范了乳腺癌术后淋巴水肿的评估时机及工具。及时准确的评估是治疗与护理的前提，术前所有乳腺癌患者均应行淋巴水肿基线评估，为术后是否发生淋巴水肿提供对照。术后患者主动报告淋巴水肿症状或出现淋巴水肿体征时，护士应评估其是否发生淋巴水肿及严重程度。标准还规范了乳腺癌术后发生淋巴水肿患者的护理要点。标准指出，当发现患者出现淋巴水肿后，应联合相应的治疗团队，进行综合消肿治疗。
标准制定的台前幕后
项目组用一年多时间，完成了逾万篇基于循证的文献证据检索、提取与评价；进行了全国22个省（市、自治区）医院乳腺相关科室的583份标准需求调查；完成了北京、上海等7个省（市、自治区）的8家三甲医院、16名专家的标准目录调查及构建；完成了核心组推荐意见调查，形成征求意见稿。
在此基础上，项目组征求了20个省（市、自治区）各级医院从事淋巴水肿预防及治疗的医疗、康复专家、护理管理人员及临床护理骨干意见，最后在中华护理学会标准工作委员会的指导下，经过反复多次审核、修改，形成了标准最终稿。
在标准起草过程中，对于有分歧的证据，专家组依据FAME原则，即可行性、适宜性、有效性及临床意义进行调整。
如，乳腺癌术后淋巴水肿基础预防措施中，“应避免患肢进行治疗性操作，如采血、注射等”“应避免患肢剧烈重复用力的离心运动”中，“应”修订为“宜”。虽然目前大部分医护人员根据经验判断，认为穿刺及重复离心运动会引发淋巴水肿的发生，但目前尚无充分证据证明两者会提高淋巴水肿发生的风险，国际上仍存在较大争议，因此，专家组将“应”修订为“宜”，从而鼓励患者可根据实际情况，适当地进行穿刺治疗或运动。
在乳腺癌术后淋巴水肿评估工具中，相关研究及部分专家指出，“周径测量法”中的周径换算为体积更准确。但由于换算公式过于复杂，专家组结合可行性及适宜性原则，认为周径测量法更适合临床护士直接应用。
本标准的制定为国内乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理提供了规范的指导内容，下一步还应促进标准在临床中的推广和落实，加强对护士的相关培训及质量管理。此外，护理人员要多关注互联网或智能AI等工具在预防乳腺癌术后并发症的应用，提升患者的居家管理依从性。
来源：《健康报》护士频道版
文：中山大学肿瘤防治中心 覃惠英
中国医学科学院肿瘤医院 徐波
国家卫生健康委医院管理研究所 么莉
